Visuell skärpa. System och regler för bestämning av synskärpa

Visuell skärpa är ögat förmåga att se separat två punkter vid maximal konvergens. Bildens storlek beror på synvinkeln, som bildas mellan ögonkontaktpunkten och de två extrema punkterna i objektet i fråga. Visuell skärpa tillhandahålls av kottar som ligger i den centrala fossen på den gula näthinnan.

Referensacuity

Visionsnivån på en minut (Napoli, 1909, International Congress of Ophthalmology), som motsvarar ett värde som är lika med 0,004 mm och som motsvarar en konans diameter, tas som standarden för normal synskärpa. För separat uppfattning om 2 poäng är det nödvändigt att det finns minst en mellanliggande i fundusen mellan de två konerna, och det kommer att förhindra sammanslagning av bilder.

Vad är skillnaden i synskärpa? Huvudskillnaden är det avstånd från vilket en person ser samma föremål lika bra. Exempelvis kan personer med syn 1.0 läsa ett bilnummer från cirka fyrtio meter. I oftalmologi finns en sådan sak som dioptrar. De uttrycker optisk kraft för kontaktlinser och glasögon. Därför bör du veta att synskärpa och diopter (brytning) är olika indikatorer.

Vision testutrustning

För att identifiera synskärpa används speciella tabeller, som består av en separat serie tecken i olika storlekar. Bredden på varje bokstav eller tecken kan ses från ett avstånd från en minuts synvinkel och hela bokstaven från synvinkeln om fem minuter. I skarptabellerna placeras siffror mitt emot varje rad. Du vet att till höger indikerar hon läsarens skarphet som läser denna serie. Antalet till vänster anger det avstånd från vilket denna linje är synlig i en vinkel på 1 minut. I Golovin-Sivtsevs bord finns det 12 rader bokstäver och klippa Landolt ringar.

För undersökning av barn i förskoleåldern används Orlovas synskärpa, bestående av ritningar av föremål som är bekanta med barn. Tabellerna har särskilda krav för att skärpa för visuell skärpa ska vara mest lämplig. Tecken (optotyper) ska vara svarta och tryckta på rent vitt papper. Belysningen bör vara konstant med en ljusstyrka på 700 lux, vilket uppnås med hjälp av en 40 watt glödlampa, som ligger på ett avstånd av 25 cm och gömmer sig bakom en ogenomskinlig sköld från patienten i Roth-belysningsapparaten. Bordet med synskärpa bör placeras på väggen mitt emot fönstret, i en höjd av 1,2 m från golvet (för vuxna).

Ögonundersökning

Bestämning av synskärpa utförs från ett avstånd av fem meter. Patienten sitter tillbaka till fönstret mitt emot borden. Varje öga undersöks separat - först undersöks höger öga, sedan den vänstra. I sin tur, från första raden, visar oculisten bokstäverna och uppmanar patienten att ringa dem. Man tror att om en person ser ett föremål som mäter 1,4 mm i storlek när den lyser 700 lx, så är hans vision 1,0. Det betyder att det här är en vanlig indikator för den genomsnittliga personen. Den tionde raden i en vinkel på 1 minut kan ses från ett avstånd av fem meter, vilket bekräftas av figuren mittemot denna rad till vänster. Definitionen av synskärpa registreras enligt följande: VIS OU = 1,0. Om patienten bara ser den första raden med vänstra ögat, är indikatorn upptagen som: VIS = 0,1. Istället för bokstäverna i den första raden kan du visa vitt spridda fingrar mot bakgrunden av en svart sköld, vilket ger patienten ett räkning. Om patienten ser dem närmare än 0,5 m, registreras hans synskärpa enligt följande: VISUS = omräkning av fingrarna.

I sådana fall, när patienten inte ser sitt nummer närmare än 0,5 m, rör armen sig framför ögat i olika riktningar mitt emot ljuskällan. Om patienten korrekt anger armriktningsriktningen på armen, indikeras indikatorn enligt följande: VISUS = armrörelser. När ämnet inte kan bestämma armens rörelseriktning utförs en undersökning av ljusavkänning. Därför placeras en skrivbordslampa till vänster och något bakom patienten vid nivån på huvudet. En ljus stråle av ljus sätts in i ögat med en spegel oftalmoskop. Att ta en stråle i ögat från olika håll (höger, vänster, topp, botten) bestämmer förmågan hos enskilda delar av näthinnan att uppleva ljusstyrkan. När patienten korrekt anger ljusstrålens riktning, skrivs detta som: VISUS = 1 / ∞ P. L. C. Ingen korrekt projektion upptäcks. VISUS = 1 / ∞ P. L. IC. Den totala frånvaron av ljussensation är skrivet som: VISUS = 0 (noll).

Effekten av synskärpa på bildandet av begrepp

Fasdynamiken i konceptbildningen av friska elever och elever med nedsatt synskärpa är densamma. Men begreppet barn med nedsatt syn är kvantitativt och kvalitativt avvikande från begreppen barn i massskolan. Visuell skarphet (norm 1) inom intervallet 0,05-0,2 påverkar dramatiskt bildandet av visuella representationer. Dessa studenter är begränsade i uppfattningen av föremål som ligger mer än 5 meter från ögonen. Detta leder till att de utgör begrepp baserade på verbala beskrivningar som inte stöds av visuella medel. Detta leder till schema, fattigdomsbegrepp. Det finns allvarliga brott mot representationen av värdena för enskilda objekt, rumsliga korrelationer. Barn med synskärpa på mer än 0,2 gäller inte dem som har ett strikt mönster mellan synskärpa och bildandet av begrepp. Med ålder minskar effekten av synskärpa på bildandet av representationer. I den 4: e, 5: e klassen har den en betydande inverkan, och sedan den 7: e klassen har dess roll redan försvagats. Om synskärpa är större än 0,2, påverkar den inte direkt bevarande av synpunkter. I grund och botten har orsaken till att synen minskar inte påverkar bildandet av begrepp. För studenter med synskada, är föremål för fattigdom, fragmentariska begrepp och brister i visningen av föremålets form och storlek uppbyggda. Allvarliga begreppsbrott påverkar mentala operationer i komplexa situationer.

Visuell skärpa hos barn

Från den första födelsedagen ger en persons syn en chans att lära sig allt omkring honom. Ögat har formen av en boll, den skyddas av ett tätt skal som kallas sclera. Dess främre del är irisen, under irisen finns en lins. I hornhinnan finns ett hål - eleven, vars diameter, beroende på belysningen, kan variera från 2 mm till 8 mm. Baksidan av scleraen är täckt med en maskhölje. Linsens förmåga att ändra sin krumning med en förändring i avståndet till objektet kallas synens tröghet. En nyfödd från den första veckan av livet anses vara synad om han har en elevreaktion mot ljuset och en allmän mobilreaktion. Från den andra veckan är barnet i stånd till kortvarig observation av objektets rörelse. Från den andra månaden av livet reagerar barnet på mammas bröst. Vid tredje känner modernen och fixar föremålen med ögonen. En blind baby kan bara svara på ljudet. Orlovas bord, som består av ritningar av olika storlekar, används för att undersöka barn i åldern 3-5 år.

Hos barn i en tidig ålder är visuella funktioner plastiska och förmåga att påverka, därför är rättvisningsvisionen, det vill säga speciella övningar, i många fall möjliggör återställning av normal syn. Men detta tillvägagångssätt måste tas allvarligt nog inte bara i dagis, men också hemma. Övningar för att utföra systematiskt och konsekvent, rätt alternativ mellan barnets olika aktiviteter med vila för ögonen. Att använda ljusa leksaker, föremål, så att barnet är intresserad av att göra en bra sak. Denna synkorrigering börjar med övningar för att slappna av i skelettmusklerna. Den mest praktiska för detta är "kollarens karriärställning". Barnet sitter på en barnstol, händerna hänger lös, benen är i axelbredd, axlarna är lite knäppta, huvudet ligger på bröstet. I denna position slappnar det största antalet muskler. En mycket effektiv och användbar övning för att uppnå den maximala avslappningsgraden av ögonen är "palming" (uppvärmning av optisk området med värmen på en hand).

Visuell fältundersökning

Patienten och oculisten placeras mittemot varandra på ett avstånd av 70-100 cm och stänger ögonen: patienten är kvar, oculisten har rätt eller vice versa. I olika riktningar flyttar doktorn sin hand med spridda fingrar och får patienten att berätta om fingrets utseende så snart han ser dem. I så fall ska handen röra sig i ett plan som ligger mitt i avståndet mellan det och motivet.

Om patienten och ögonläkaren samtidigt uppmärksammar fingrets utseende, indikerar detta ett normalt synfält. En undersökning av det visuella fältet med en omkrets kallas "perimetri". Den största fördelen med perimetri är att utsprånget av synfältet utförs på den konkava sfäriska ytan av näthinnan, vilket medger att man får noggrann information om näthinnans funktion vid periferin.

Funktioner med utsikt

Perifer vision är visionen av en person i perifera områden av näthinnan. Undersökningen utförs med hjälp av projektionsperimetrar där ett ljust föremål projiceras på insidan av bågen eller halvklotet. Periferin kompletterar den centrala visionen, förbättrar möjligheterna till orientering i rymden. En uppsättning ljusfilter och bländare gör det möjligt för dig att snabbt och ändå ändra storlek, ljusstyrka och färger på ett objekt.

Sphereperimetri - dag, skymning och nattfält.

Kinetisk perimetri kännetecknas av lätt genomförande och jämförs med Lister och Goldman perimetri.

Campimetry är ett sätt att undersöka ett visuellt fält på ett plan. Det låter dig definiera de centrala gränserna i intervallet 30-40 °. Det används ofta för att identifiera scotoma - en blind punkt i synvinkeln. Detta är ett område av ögats näthinnan med delvis förändrad eller helt fallen synskärpa omgiven av relativt intakta eller normala ljusmottagande element i ögat ("koner" och "stavar").

Amslers gitter är en av metoderna för att kontrollera särdragen i sikt, förmågan att testa de minsta förändringarna i centrala och perifera syn. Teknik av:

1. Använd om nödvändigt glasögon.

2. Stäng ett öga.

3. Titta på punkten i mitten och fokusera på den under hela studietiden.

4. Se bara i mitten, se till att endast raka linjer är synliga och alla rutor är lika stora.

Perimetry Metod

Med perimetrismetoden undersöks varje öga separat. Patienten är stängd med ett öga (först till vänster) och sätts tillbaka till fönstret framför omkretsen, som måste tändas och ligger mittemot fönstret. Patienten lägger hakan på omkretsstödet och vilar på sin sida med undersidan av omloppet i det undersökta ögat. Sjuksköterskan står framför patienten, kollar på honom så att patienten alltid fixar det centrala omkretsmärket. Patienten förklaras vad han har att säga om ögonblicket av objektets utseende, som rör sig längs en båge från periferin till mitten, i synfältet.

Du kan göra rörelser från centrum till periferin. I sådana fall måste patienten omedelbart berätta om objektets försvinnande. Objektets rörelse ska vara smidig, utan jerks, ca 2-3 cm / s. För större noggrannhet kan objektets rörelse upprepas flera gånger. Räkningen utförs på omkretsbågen, när patienten anger ögonblickets försvinnande eller utseende. Omkretsen av omkretsbågen om axeln undersöker man gradvis synfältet längs 8-12 meridianer med intervall på 30-45 °. En ökning av antalet undersöknings meridianer ökar precisionen av perimetri, men samtidigt är studietiden fördröjd. På moderna projektionsgränser utförs registrering av mottagna data automatiskt. I avsaknad av ett sådant tillfälle registreras perimetrisresultatet på ett tomt pappersark, där ett schema med 8 meridianer framställs för hand och perimetrydata registreras mot var och en.

Normaliserad synskärlslättnad

När man använder kombinerade glasögon med mikroprislinser, är det ingen signifikant minskning av belysningen och skärpan i bilden som patienten observerar genom linsen. En mycket effektiv behandling för amblyopi i anisometri och strabismus är en teknik som använder optiska element som påverkar minskningen i synhålan hos fixeringen eller dominerande ögat. För att göra detta, använd lämpliga normaliserade dämpare av synskärpa, som är en transparent platta med en diameter av 30-40 mm och en tjocklek på 0,5-2,0 mm, av optiskt glas eller plast. Motsvarande mikrofilm appliceras på det på ett sådant sätt att ljusintensiteten reduceras med en strikt bestämd mängd. Oftalmisk praxis visar att det är lämpligt att ha examensgrader: 10, 20, 30, 40, 50, 60 och 80%. Plattor kan fästas direkt på insidan av en sfärisk lins eller ett glas i form av en sfärisk lins som sedan installeras i en heltidsram och används av patienten med konstant slitage av glasögon.

Datorsyndrom

Det så kallade "datorsyndromet" leder allt mer till förlust av synskärpa i den moderna världen. Enligt statistiken lider 80% av användarna av denna sjukdom. Inte så länge sedan uppstod nya synproblem, kallade "datorberoende syndrom", det vill säga ögonmattningssyndrom hos dem som arbetar med elektroniska prylar. Och det här är inte bara datorer, men också all modern teknik. Den skadliga effekten av det blå spektrumet av strålning som en person får när han arbetar med sådana anordningar har redan bevisats. För bättre förståelse är det blåspektret den kortaste våg som påverkar den visuella apparaten negativt.

Dessutom består bilden på bildskärmen av pixlar som du inte direkt kan se med dina ögon. Men vår hjärna uppfattar dem, som i slutändan döljer honom: så många små poäng måste samlas i huvudet och matas in i apparatens syn, som ett föremål! Det visar sig att sådana åtgärder är en ständig stressfaktor, vilket leder till irritation och sömnlöshet. I riskgruppen ingår personer i åldrarna 15 till 34 år, eftersom de är mer kopplade till elektroniska enheter, från en dator till en TV, från en TV till en surfplatta, till en mobiltelefon. Sådan kontinuerlig förändring tillåter inte en person att titta bort.

Visometri - den huvudsakliga metoden för studier av synskärpa

Tydlig syn är en av ögonens huvudfunktioner. Få människor kan skryta med perfekt syn. Med ålder minskar synskärpa av olika skäl. Visionsproblem löses inte alltid enkelt, och funktioner som är ansvariga för skärpa och tydlighet är fullt utvinningsbara. Därför måste du ta hand om dina ögon hela ditt liv. En av de bästa preventiva metoderna för tidig upptäckt av minskad synskärpa är visometri. Detta är inte en ganska ny och väletablerad teknik som gör det möjligt för dig att effektivt och snabbt bestämma förekomsten av dessa problem. Visometri kan utföras för patienter i alla åldersgrupper. För varje fall finns det särskilda regler för genomförandet av en sådan studie.

Metod Beskrivning

Vid visometri används speciella objekt som presenteras i tabellerna - optotyper som har ett visst förhållande bredd till bas.

Den mest populära varianten (i Ryssland) är det ryska alfabetets bord (Sivtseva-Golovin). Denna tabell består av 12 rader av bokstäver. Den övre raden - bokstäverna i den största storleken och ytterligare nedåtgående.

Ett hundra procent visionen innebär förmågan att känna igen brev från 10 linjer på ett avstånd av 5 meter. Denna kvalitet av synskärpa bestäms av parametern i 1 enhet. Om patienten bara ser den 9: e raden, så är den här visionen betecknad som 0,9 och så vidare. Ju lägre synskärpa desto lägre är huvudindikatorn. Några undersökta har möjlighet att läsa 11 och 12 linjer från ett 5 meter avstånd. Sådan synkropp definieras som 150-200%. Människor som inte ens ser de övre linjerna har en mycket låg kvalitet på synskärpa. För visometri hos sådana patienter används en approximation av 1-2-3 steg till bordet. Om patienten inte kan skilja mellan optotyper kan visometri utföras med hjälp av ljusstrålar. Med hjälp av lätt sensation utförs undersökningen i de allvarligaste fallen när resultaten av en standardundersökning indikerar en fullständig eller partiell synförlust.

Utvärdering av resultaten av visometri

Visuell skärpa bestäms för varje öga separat. Efter att ha genomfört studien kan du se följande ögonläkare:

En sådan rekord innebär att höger öga utan rättelse är 90%, skärmens vänstra öga = 100%.

Efter att ha utfört en undersökning utan korrigering i vissa situationer kan en studie med rättelse behövas. För visometri med korrigering till patientens ögon, ersätter de en speciell ram, vilket innebär en förändring av olika linser.

En sådan studie är nödvändig för att bestämma graden av myopi och utnämningen av en effektiv korrigering av synskärpa. Det är värt att notera att visometri är det viktigaste första steget att kontrollera synkvaliteten vid mottagningen hos ögonläkaren. Baserat på resultaten av visometri kan en person tilldelas ytterligare undersökningar och test samt korrigeringsterapi.

Genomförande av visometri hos barn

Studien av synskärpa hos barn är ganska svår. För det första kan unga barn ännu inte skilja mellan bokstäverna i alfabetet. För det andra, när det gäller mycket små barn är det värt att beakta det ögonblick som det är nödvändigt att dechiffrera resultaten, baserat på barnets reaktion.

För undersökning av spädbarn används en beteendesteknik för bestämning av synskärpa.

Unga barn (från 0 till 2-3 månader) kontrollerar synkvaliteten genom att bestämma svaret på ljuset. Vid en senare ålder används en liten röd boll som är ca 4 cm i diameter, upphängd från en sträng mot ett ljust fönster, som en optotyp. Till att börja med kommer bollen till barnets ögon och börjar sedan långsamt flytta sig bort. Under denna period bör det noteras på vilket avstånd barnens ögon börjar fixa föremålet. För undersökning av barn äldre än ett halvår används större föremål.

Barn i förskoleåldern (från 3 till 7 år) kan undersökas med hjälp av tabeller med lätt att känna igen (optotyper) symboler och ritningar. Till exempel används ofta bord med djur, frukter eller enkla geometriska former. Oftast för att utföra visometri hos barn i åldrarna 3 år och äldre används Aleynikova eller Orlova borden.

På grund av att barnens ögon är mottagliga för olika sjukdomar och barnets synskärpa är särskilt bräcklig, bör förebyggande undersökningar av kvaliteten på synskalan regelbundet utföras för barn från födseln. Om en bebis har förutsättningar för nedsatt synskärpa (dåliga undersökningsresultat, kroniska sjukdomar i ögat och andra organ etc.), bör ett sådant barn oftare genomgå undersökningen än andra. Vissa barn från en tidig ålder tas under speciell kontroll av en ögonläkare.

Målmetoder för visometri

Målmetoder för visometri används i fall där undersökning av barn med standardmetoder är omöjligt.

Vanligtvis används användningen av en sådan riktning i forskning i fall där det finns misstankar om förvärring och simulering.

Det finns följande objektiva metoder:

  • Metod för optokinetisk nystagmus.
  • Detaljerad studie av visuella framkallade potentialer.
  • Metod bildade selektiv vision.

För analys av synskärpa med användning av metoden för optokinetisk nystagmus används speciella föremål med en periodisk struktur. Till exempel kan ett geometriskt rutnät eller ett schackbräda representeras som ett sådant objekt. Innan patienten undersöks visas ett sådant föremål i rörelse. Specialisten övervakar patientens svar på ett rörligt föremål och bestämmer förändringarna i ögonrörelsen. Som en regel börjar patientens ögon oavsiktligt när man känner igen objektets rörelse. Grunden för att bestämma kvaliteten på synskärpa tas som minsta objektstorlek.

Med hjälp av en studie av visuella framkallade potentialer bestäms synskärpa utan att ta hänsyn till ögonrörelsen. Det är dock värt att notera att en viss uppmärksamhet hos patienten är nödvändig vid användning av denna teknik. Denna metod är baserad på att fixa elektriska potentialer i den ockipitala regionen som ett svar på visuella stimuli. Patienten visas ett objekt i form av ett chamottefält, vars celler är swapped och reducerade. Dynamiken för dessa förändringar sker med en förutbestämd frekvens. Minsta fixeringsstorleken är den som orsakar synkronoscillationer (på EEG) med förändringar i området för det överförda objektet.

.I selektivt visionsmetod avvisas de av det faktum att barnet föredrar att överväga inte homogena föremål men strukturerade. Testet av den föredragna blicken är tillhandahållen enligt följande. Före den undersökta patienten fixeras två föremål. Det första objektet är ett likformigt färgat grå objekt, den andra representeras som ett objekt med vertikala ränder av olika färger. Om patienten ser föremål väljer han oftare ett ljust randigt föremål för att fixa ögonen. För att bedöma synskärpa med detta test beaktas inte bara ögonrörelsen, men uppmärksamhet ägnas åt svängningar av nacke och huvud.

Oförmågan att utföra detta test kan indikera en överträdelse av ögonens motorfunktion, men ofta kan ett brott mot det primära sensoriska systemet misstänkas (inte alltid motiverat).

Visuell skärpa

Visuell skärpa är en av de viktigaste egenskaperna som indikerar den övergripande kvaliteten på ögonens visuella funktion och hälsan i detta område som helhet. Denna indikator indikerar möjligheten för ögonen att skilja objekt, skilja dem och bestämma eventuella detaljer på synliga områden. Normalt ska ögonen särskiljas av två avlägsna punkter, vars upplösningsvinkel är 1 minut (1/60 grader). Till exempel, för ett avstånd på 5 meter, kommer denna siffra att vara lika med 1,45 millimeter. Visuell skärpa anses vara en kvalitativ indikator på ögons visuella funktion, som kan representeras i tal. Normen är 100% vision. Men, tyvärr, inte alla idag kan behålla sådana indikatorer under lång tid. För effektiv kontroll över kvaliteten på synskärpa används olika forskningstekniker. Bland annat anses den ovan beskrivna metometrismetoden vara den enklaste och högst effektiva.

Exempel på tabellen att mäta

Som nämnts ovan används speciella tabeller för mätning av synskärpa med visometri.

Följande är exempel på de vanligaste alternativen för ett bord för att genomföra en visometrisk studie:

  • Sivtseva-Golovin. Det ryska alfabetet är representerat i denna tabell som optotyper. Detta är det mest populära bordet som används för att genomföra ovannämnda forskning i Ryssland.

  • Bord Orlova. Optotyperna på denna tabell är svarta och vita figurer - en svamp, en stjärna, en bil, ett plan, etc. Denna tabell används för att undersöka barn i liten ålder (från 3 till 7 år).

  • Landolt bord. Optotyperna på den här tabellen representeras av halveringar med luckor på olika ställen (höger, vänster, botten, topp). Landolt-element kan ingå i många bord för visometri. Man tror att dessa optotyper möjliggör en mer exakt bedömning av synskärpa, eftersom de utesluter igenkänning av objekt och tillåter inte att lära sig sekvensen av objekt.

  • Snellen bord. Optotyperna i denna tabell är avbildade i form av det latinska alfabetet. Ett sådant bord anses också vara en mycket vanlig variant av hjälpmedel för att kontrollera synskärpa hos vuxna patienter.

    Det finns andra versioner av bord för viskmetri. I varje fall väljes det lämpligaste bordet, med vilket det blir bekvämt och effektivt att utvärdera patientens synskärpa.

    123458, Moskva, st. Twardowski, 8
    Telefon: +7 (495) 780-92-55
    Fax: +7 (495) 780-92-57

    FORSKNINGSMETODER FÖR VISION ACUTE

    Uniformitet av förhållanden och metoder för att studera visuella funktioner, och först och främst av synhår, är nödvändig för att erhålla jämförbara resultat. Om du under behandling behandlar patientens synskärpa med jämna mellanrum varje gång med olika belysningar och använder olika tabeller, blir det omöjligt att få en korrekt bild av dynamiken i förändringarna och bedöma effektiviteten av behandlingen. Enhetlighet med syftet med överensstämmelse är mycket viktigt vid undersökning av arbetsförmåga, granskning av militärtjänst, yrkesval mm.

    Införandet av enhetlighet (standardisering) innefattar användningen av alla ögonläkare av de mest rationella och praktiskt tillgängliga för utbredd användning för närvarande:

    1. Tabeller för bestämning av synskärpa;
    2. belysning under studie
    3. Metoder för bestämning av synskärpa i tabellerna.

    Eftersom vår kunskap fördjupas och de bästa tekniska egenskaperna uppstår, är enhetliga förhållanden, som alla standarder, föremål för revision för rimliga förbättringar.

    Tabell för att bestämma synskärpa på avstånd

    Försök att utveckla en standard universell tabell för bestämning av synskärpa har gjorts under lång tid, men hittills har detta arbete ännu inte ansetts vara fullständigt.

    För första gången presenterade Snellen (N. Snellen) 1862 i Paris vid II International Congress of Ophthalmologists tabeller där det ursprungliga antaget var att personer med normal synskärpa kan skilja bredden på streck, siffror och andra tecken om De ser dem i en vinkel på 1 minut. Om personen som undersökts från samma avstånd inte kan känna igen dessa tecken är hans syn under normal. Därefter bestämmer du tecknen i bordet, som på detta avstånd finner forskaren. Att veta från vilket avstånd sträckarna av dessa tecken är synliga i en vinkel på 1 minut kan man beräkna ämnets synskärpa. Det kommer att vara så många gånger mindre än normen (enhet), hur många gånger synsvinkeln för streckarna i detta brev är mer än 1 minut eller hur många gånger det avstånd där dessa bokstäver bildar en synvinkel som är lika med 1 minut är större än det avstånd där de undersökta känner igen dessa bokstäver.

    Visuell skarphet bestäms sedan lätt av formeln:

    var: V (acies visus) - synskärpa; d är avståndet från vilket studien gjordes; D är avståndet vid vilket ett normalt öga ser en given rad eller ett tecken.

    Tabellerna har flera rader av tecken i olika storlekar. På sidan av varje rad är avstånden där bokstäverna i en given rad skiljer sig från ett normalt öga. Att veta detta avstånd och det avstånd där patienten kommer från bordet är det möjligt att enkelt bestämma patientens synskärpa med hjälp av ovanstående formel.

    Till exempel känner en patient från ett avstånd av 5 m i tabellen endast de bokstäver som en frisk person kan känna igen från ett avstånd av 50 m. Följaktligen är patientens synskärpa 1 /10 normal

    Landolt (E. Landolt) föreslog att man använder ringar av olika storlekar som ett tecken för att bestämma synskärpan. Tjockleken på ringen liksom storleken på klyftan är synlig från motsvarande avstånd i en vinkel på 1 minut, och ringarna är synliga i en vinkel på 5 minuter. Landolt-föreslagna tecken ingår i de flesta tabeller som har fördelats mellan oculists. I synnerhet är de en del av de mest använda tabellerna föreslagna av S. S. Golovin och D. A. Sivtsev.

    Vid Helmholtz State Research Institute of Eye Diseases reviderades tabellerna som användes för att bestämma synskärpa. På grundval av det utförda arbetet bör användningen av Snellen och Kryukov tabeller betraktas som irrationella. Upplevelsen av institutet fick tala negativt i förhållande till tabellerna från olika författare, målade på glas och upplyst från sidan motsatt patienten. Reproducerbarhet, teckenens noggrannhet och möjlighet till ersättning ger anledning att rekommendera tabeller skrivna på papper.

    Institutet ansåg följande tabeller skrivna på papper:

    1) S. S. Golovin och D. A. Sivtsev;

    2) I.M. Averbakha, S.V. Kravkov och S.Ya Fridman;

    Det vanligaste bordet som för närvarande används Golovin - Sivtseva. De låter dig bestämma synskärpa från 0,1 till 2,0 från ett avstånd av 5 m. Stryk av tecken placerade i 10: e raden från toppen är synliga i en vinkel på 1 minut. En person som läser dem från detta avstånd har en skärpa på 1,0; han måste läsa den första raden från toppen på ett avstånd av 50 m. Om han kan läsa från avståndet 5 m bara den första raden från toppen är hans synskärpa 0,1; den andra raden från toppen är 0,2; den tredje är 0,3; fjärde - 0,4; femte - 0,5; den sjätte är 0,6; den sjunde är 0,7; åttonde - 0,8; den nionde - 0,9.

    Om ämnet läser den första raden från toppen från ett mindre avstånd, till exempel från 3 m, bestäms hans synskärpa med den allmänna formeln:

    Golovin-Sivtsev borden är emellertid inte utan några nackdelar. För det första har de stor skillnad i storleken på tecken i olika linjer och ojämnheter när de flyttas från en linje till en annan. För det andra är inte alla tecken lika kända.

    I tabell V.E. Shevalyova finns en smidig övergång från linje till linje. Bordet är anpassat i storlek till belysningsapparaten som finns i många oftalmologiska institutioner, moderniserad av Helmholtz-institutet för ögonsjukdomar. Tabellen över V.E. Shevalyov är dock inte utan några nackdelar. Författaren, bland andra tecken, använde ett tecken i form av en krok, kännetecknas igenkännandet av gapets position i detta tecken av det faktum att gapet är 3 gånger slagets tjocklek. Det är känt att i rationellt valda tecken bör linjens storlek och luckan vara densamma. Det ukrainska institutet för ögonsjukdomar uppkallat efter V.P. Filatov och författaren till bordet, V.E. Shevaliev, erkände den angivna bristen i tabellerna.

    Innan dessa brister elimineras bör användningen av väl publicerade Golovin-Sivtsev tabeller användas.

    Belysning i studien av synskärpa

    Innan vi behandlar frågan om att täcka borden först överväger vi vad det ska vara i rummet där patienter väntar på inträde och på ögonläkarens kontor.

    Man bör komma ihåg att i det rum där patienterna väntar på inträde anpassar de sig samtidigt till bakgrundsljusnivå där och är därför beredda att studera sina visuella funktioner.

    En ögonläkare måste se till att denna utbildning är lämplig. Eftersom bestämningen av synskärpa endast är möjlig i ljuset, för att undvika ombildning och minskningen av visuella funktioner som uppstår samtidigt är det nödvändigt att både läkarmottagningen och väntrummet är tillräckligt och jämnt upplysta.

    Bakgrundens ljusstyrka skapas av belysningen av väggarna och taket och deras förmåga att reflektera ljus. Ju högre belysning och ljusare väggarna är desto bättre är ljusstyrkan och desto bättre förutsättningar för funktionen hos den visuella analysatorns konapparat, vars aktivitet i stor utsträckning bestämmer möjligheten att särskilja små detaljer, dvs vilken kännetecknas av synskärpa.

    Vänta rum

    Rum för väntan målas med ljusfärg med hög förmåga att reflektera ljus. För att undvika bländning ska färg vara matt. Förutom målning i vitt, är det möjligt att applicera väggmålning i färgerna i mitten av spektret av mycket svag mättnad (ljusgrön, ljusgul).

    Två typer av belysning används: naturlig eller dag och konstgjord belysning med hjälp av elektriska ljuskällor. Trots att den senare kan kontrolleras på vilja, det vill säga att skapa de nödvändiga värdena och fördelningen av belysningar, för att upprätthålla sin konstantitet, borde man dock inte dra slutsatsen att lokaler utan fönster, upplysta endast av artificiellt ljus, är de bästa.

    Naturlig belysning på grund av dess ojämnhet normaliseras vanligen inte av absoluta värden av luminansvärdena, så artificiell, men med naturlig belysningskoefficient (KEO). Naturljuskoefficienten är förhållandet mellan mängden ljus från det naturliga ljuset vid en given punkt inomhus till det samtidigt uppmätta ljusvärdet från naturligt ljus utanför rummet i horisontalplanet från himmelens utspridda ljus.

    För att erhålla naturlig ljuskoefficient måste du samtidigt mäta mängden ljus inuti och utanför rummet med hjälp av två lux meter. Då är det nödvändigt att dela det första värdet med den andra. Till exempel, om mätt inomhus var belysningen 75 lux, och vid mätning utanför den 10 000 lux, skulle naturljuskoefficienten (förhållandet mellan dessa värden) vara lika med 0,0075 eller 0,75%. Det är just detta värde som rekommenderas för rum där patienter väntar av en ögonläkare.

    Ju större naturljuskoefficient desto bättre är förhållandena för naturligt ljus och vice versa. Eftersom sådana mätningar i ett antal oftalmologiska anläggningar inte alltid kan göras, ger rekommendationerna nedan för att förenkla användningen dem också för att bedöma naturligt ljus genom att bestämma förhållandet mellan glasrutan och golvområdet. Vid användning av denna metod behöver ingen speciella enheter. För att kunna använda denna metod är det nödvändigt att mäta och sammanfatta glasets yta i rummets fönster. Då är det nödvändigt att mäta golvytan i rummet och dela upp glasytans storlek genom golvyten.

    Med ljusa väggar i ett litet rum motsvarar koefficienten för naturlig belysning av 0,75% förhållandet mellan glasrutans yta och golvområdet 0,15-0,20. Därför, om glasrutan är ungefär V6 Golvutrymme kan den naturliga belysningen i väntrummet anses vara tillfredsställande. Det betyder att det inte finns några höga byggnader och träd som täcker himlen mot fönstren. Om naturbelysning inte uppfyller ovanstående krav och väntrummet inte är tillräckligt upplyst, bör du öka belysningen i det genom att släcka den elektriska belysningen.

    Storleken på belysningen av artificiellt ljus normaliseras i absoluta värden - lux.

    När det gäller punkt X i normerna för konstgjord belysning av hjälplokaler i bostads- och offentliga byggnader bör rum för att vänta på patienter att ta emot patienter av en ögonläkare ha en belysning på golvet inte lägre än 75 lux vid användning av armaturer. med glödlampor och 150 lx vid användning av lampor med lysrör. Det är tillåtet att öka belysningsvärdena som anges i normerna

    Ögonskåp

    Villkoren för den visuella analysatorens funktion i ögonkroppen bör vara ganska bekväma. Därför bör ögonkabinterna vara väl upplysta och deras väggar och tak målade med vit mattfärg. Naturljuskoefficienten för ögonkontor bör inte understiga 1,25%. Glasrutor i dem bör vara från 1 /4 upp till 1 /3 golvyta. Den större likformigheten av belysning med naturligt ljus erhålls om skåpfönstren är vända mot norr. Allmän belysning med hjälp av lampor med glödlampor bör skapa belysning i ögonkabinetterna inte lägre än 100 lux i en höjd av 0,8 m från golvet eller 200 lux i samma höjd med hjälp av armaturer med lysrör [SNiP - 1959 1. Standarder för täckning av medicinska institutioner, punkt IV]. För att få en belysning på 100 lux på en nivå av 0,8 m från golvet, i ett kontor med ett område på till exempel 24 m 2, ska fyra lampor hängas på ett avstånd av 0,5 m från taket - kulor av mjölkat glas med glödlampor på 200 vardera. w i varje.

    När patienter flyttar från väntrummet till ögonkastet, kommer deras visuella analysator att anpassa sig till ljuset. Som det är känt, fortsätter anpassningen till ljuset mycket snabbare än anpassningen till mörkret och, för de övervägda förhållandena, kommer att sluta på kort tid (doktorn lyssnar vanligtvis på patientens klagomål och samlar anamnese vid denna tidpunkt).

    Belysningsbord för bestämning av synskärpa

    Såsom är känt bestäms synskärpa med den minsta vinkeln vid vilken två svarta prickar på en vit bakgrund fortfarande är synliga separat. Möjligheten att se dessa poäng separat beror i hög grad på storleken på deras belysning.

    Vid den internationella kongressen för ögonläkare i Neapel (1909) gav Hess, som rapporterade om kommissionens arbete för standardisering av visuell renhet, inte värdena för tabellen rekommenderade belysning, vilket begränsar sig till en vag indikation på att synskärpa bör bestämmas under "normala normala dagsljusförhållanden". När det gäller artificiellt ljus sa han att den senare endast skulle användas när dagsljuset blir otillräckligt.

    Uttalanden om denna fråga av A. P. Vladychensky vid Oftalmologernas första kongress (Leningrad, 1928) bör erkännas som mer specifika. Han föreslog att undersöka synskärpa enligt Golovin-Sivtsevs bord, placerade i Rota-apparaten och upplyst med en elektrisk lampa med 25 ljus eller en fotogen med en 10-linjers brännare. Efter denna kongress tog vårt land så långt ett steg framåt att nu är det möjligt att inte prata om belysningen av borden med hjälp av fotogen som den rekommenderade metoden. Frågan om enhetlighet i studien av synskärpa övervägdes också vid Oftalmologernas II All-Union Congress (1936), som instruerade Oftalmologernas Allunionssamhälle att göra standardisering av metoder för studier av synskärpa.

    Fig. 106. Tabeller för bestämning av synskärpa i den gamla Roth-apparaten.

    MI Averbakh, som pekar på att det är önskvärt att använda Rota-apparatens tabeller för belysning (fig 106), att någon ljuskälla skulle kunna installeras i denna apparat, och tablettens belysningsgrad bör inte vara mindre än 60 lux. Nyligen, när nya, mer avancerade ljuskällor sprider sig, finns det bevis för att den visuella analysatorens funktion förbättras signifikant med en ökning av belysningen över 60 lux. Det har visat sig att det optimala för den underliggande känsligheten av synskärpa av kontrastkänslighet är mellan belysningen av en vit bakgrund av 250 och 2500 lx (S. V. Kravkov, 1950). Detta ger anledning att anse att belysningen inte är 60 lux, men mycket större, är optimal för studier av intresse för oss.

    För att uppnå enhetlighet är det lämpligt att dölja sig på en viss mängd ljus.

    Efter laboratorieforskning och testning i praktiken av abmulatorisk administrering föreslog Helmholtz Institute of Eye Diseases att skapa en belysning av 700 lux på bord.

    I enlighet med ovanstående utvecklade Helmholtz-institutet för ögonsjukdomar en förbättrad utformning av bordets belysning (fig 107).

    Fig. 107. Tabeller för bestämning av Golovin-Sivtsevs synskärpa i apparaten för deras belysning, utformad vid Helmholtz-institutet för ögonsjukdomar.

    Sedan 1952 har sådana illuminatorer tillverkats av Medical Kit-anläggningen.

    För närvarande har Helmholtz-institutet för ögonsjukdomar utvecklat en mer avancerad design av bordets belysning. I denna illuminator används fluorescerande lampor (fig 108), vilket skapar en nästan helt likformig belysning av ett 700 lux bord (A. V. Roslavtsev,

    Frågan uppstår om den rekommenderade belysningen av borden (700 lux) inte kommer att vara överdriven, oavsett om ljuset på den vita bakgrunden av tabellerna som placeras i apparaten för deras belysning inte kommer att blinda, det vill säga en obehaglig känsla, åtföljd av en minskning av ett antal visuella funktioner. När det gäller personer med okulära sjukdomar finns det inga litterära uppgifter som gör att man kan kvantifiera ljusstyrkan i intresse av oss. För att kontrollera detta lysde vi borden i institutets outpatientkontor med elektriska lampor på 60 watt, vilket gav ljusstyrkan på borden med 300 nitar.

    Oftalmologer, som ledde mottagningen av ögapatienter, märkte inte länge ett enda fall av "bländande"; det kan anses att med mindre belysning skapad av en 40 watt lampa kommer det säkert ingen obehag hos ögonpatienter. Naturligtvis menade vi inte akuta fall med uttalad blepharospasm, till exempel på grund av scrofulous keratit eller elektrisk oftalmia, när ögonöppningen är svår även i mörker och när synskärpa vanligtvis inte undersöks.

    Det är också mycket önskvärt att belysningsinstallationerna i ögonskåp och mottagningsrum är rationellt anordnade. Det är nödvändigt att inom synvinkelområdet inte är briljanta ljuskällor och bländningar från dem. Det finns observationer (V. V. Meshkov, A. V. Roslavtsev), enligt vilket utseendet i synvinkel av sådana ljuskällor minskar visuell funktion. För att väl upplysta tabeller inte ska klara sig ut som en ljuspunkt på väggen där de hänger, rekommenderas det att lätta den här väggen något starkare än andra. När man frågar om det bara är nödvändigt att utföra en undersökning av synskärpa under artificiellt ljus, eller det kan utföras under naturligt ljus, är det nödvändigt att svara att studien ska utföras i väl belägna rum (inte under de angivna normerna). Tabellerna ska tändas med en rekommenderad artificiell ljuskälla.

    Hur känner man till indikatorerna för synskärpa?

    Visuell skärpa är en parameter som bestämmer det visuella organets förmåga att känna igen två punkter som ligger på ett minsta avstånd (tills de sammanfogar sig). Denna funktion är huvudkännetecknet för central vision och beror på egenskaperna hos ögatets optiska egenskaper, dess förmåga att uppleva ljus. Mätenheten för denna parameter anses vara 1 enhet, vilket är normen.

    Den högsta synskärpa observeras i regionen av näthinnans centrala fossa, eftersom denna parameter minskar avsevärt eftersom den rör sig bort från den.

    Visuell skärpa är dåligt utvecklad hos barn under de första månaderna av livet, men över tiden (4-5 år) är det en signifikant ökning (0,8-1). Det maximala värdet uppnås genom tonåring, varefter denna funktion minskas betydligt (vid 50-60 år).

    Metoder för att bedöma skärmens synskärpa

    Visuell skärpa utvärderas med visometri. Bestämning av synskärpa utförs av optotyper - speciella tabeller som visar ikoner (bokstäver och cirklar för vuxna, teckningar för barn) av olika storlekar. De populäraste tabellerna är Sivtsev-Golovin, Frolov, Orlova och andra.

    Forskningsmetodik

    Ämnet ligger på fem meters avstånd från bordet. Först undersöks höger öga (den vänstra patienten stängs med en speciell slutare), sedan den vänstra. På bordet av Sivtsev-Golovin finns tolv rader med bokstäver eller symboler, toppen är störst, botten är den minsta. Normalt (med en visuell indikator på 1 enhet) ska patienten se den tionde linjen från ett avstånd av 5 meter.

    Om motivet inte ens ser den översta linjen från 5 meter ska den gradvis komma närmare bordet tills han ser de största tecknen. I sådana fall bestäms synskärpa med formeln:

    V = d / D

    , där V är synskärpa, d är avståndet från vilket patienten kan skilja ikonerna på bordet, D är avståndet från vilket denna linje ses av en person med normal syn

    Studien av synskärpa på bordet Sivtseva

    INDIKATIONER: Det utförs till alla patienter som har behandlat för oftalmologisk hjälp.

    UTRUSTNING: stol, Rota-apparat med Sivtsev-bord eller en projektor av tecken för undersökning av synskärpa, pekare, flik för ögat.

    NÖDVÄNDIGT STÖD: Avståndet från patienten till Rota-apparaten ska vara lika med 5 meter.

    prestanda teknik:

    Undersök växten på en stol på avstånd av 5 m från bordet.

    Täck hans vänstra öga med en flik eller en handflata. Under klaffen bör ögonen vara öppna. När du använder palmen kan du inte trycka på ögat.

    Under studien borde patienten inte krossa ögonen.

    Optotyper i tabellen ska visas med en särskild pekare, placera den under den nödvändiga optotypen.

    Exponeringen för varje tecken bör inte överstiga 2-3 sekunder.

    De bokstavliga optotyperna eller Landolt-ringarna i Sivtsev-tabellen ska demonstreras växelvis, från början på den övre raden.

    Linjen anses betecknas om patienten medger en i de tre första linjerna och i de följande två felen.

    Patientens synskärpa skrivs till höger om en serie optotyper.

    Upprepa manipulationen, stänga högra ögat.

    Visuell skärpa undersökning under 0,1

    INDIKATIONER: Utförs till alla patienter med synskärpa under 0,1, som ansökt om ögonvård.

    UTRUSTNING: En stol, en Rota-apparat eller en projektor för synskärpa, en pekare, en ögonluckare, Poleoptotyper, en bordslampa, ett bord, en spegel eller en elektrisk oftalmoskop.

    NÖDVÄNDIGT STÖD: Avståndet från patienten till Rota-apparaten måste vara lika med 5 meter, närvaron av ett mörkt rum.

    prestanda teknik:

    Undersök växten på en stol på avstånd av 5 m från bordet.

    Täck hans vänstra öga med en flik eller en handflata.

    Ta patienten till enheten tills han skiljer mellan optotyperna i första raden.

    När detta händer, notera avståndet till bordet.

    Beräkna synskärpa med Snellen-formel: Visus = d / D, där d är det avstånd från vilket studien utförs; D är avståndet från vilket det normala ögat skiljer tecknen på denna serie.

    Om det är omöjligt för patienten att närma sig bordet, ta det till patienten, beräkna synskärpa som i föregående fall.

    En liknande studie är demonstrationen från olika avstånd av ett annat antal fingrar hos en läkare på en ljus bakgrund eller starkt upplysta fingrar på en ljus bakgrund.

    Om patienten inte har en objektiv vision, sitta honom i ett mörkt rum.

    Placera skrivbordslampan på bordet till vänster och bakom patienten.

    Slå på skrivbordslampan.

    Stäng ögat på patienten som inte undersöks.

    Be patienten att titta rakt framåt.

    Med en spegel oftalmoskop från olika sidor rikta en strålande ljusstråle in i patientens öga.

    Be patienten att ange på vilken sida ljuset kommer in i ögat.

    Istället för en spegel kan man använda en elektrisk oftalmoskop, i detta fall behöver man inte ha ett bord och en skrivbordslampa.

    METODER FÖR BESTÄMNING AV VISION AKUT

    Att mäta synskärpa användning:

    1. Tabeller Golovin (objekt på ett avstånd av 6 meter från bordet)

    2. Bord Sivtseva (objekt på avstånd av 5 meter från bordet).

    3. För analfabeterna Landoltringar.

    4. För barnbilder Orlova.

    Möjligheten att visuellt särskilja formen av föremål i rymden, som är associerad med funktionen av den centrala gulfotens fossa, kallas central vision. Statens centrala vision bestäms av sin skärpa. Visuell skärpa beror på ögatets refraktionsmedium, storleken och densiteten hos kegelelementen i den gula platsens centrala fossa, banans tillstånd, subkortiska och kortikala visuella centra, deras associativa kopplingar med andra analysatorer, det psyko-emotionella tillståndet och patientens allmänna hälsa, nivå och kvalitet på belysning och slutligen från det oculomotoriska systemets funktion (hopp, tremor, drift), liksom typ och storlek av brytningen.

    Visuell skärpa genomgår en viss åldersutveckling och når maximalt i genomsnitt 6-7 år av livet.

    Visionen av ett barn under de första månaderna av livet anses primitivt, lika med ljusuppfattning. I en nyfött manifesteras visuell uppfattning av kort spårning. Från den andra veckan av livet kan kortvarig fixering noteras, men ögonrörelser kan förbli okoordinerade. Efter två månaders liv utvecklas en stabil synkron spårning, en kikare blickfixering utvecklas, vilket indikerar uppkomsten och förbättringen av objektiv vision. Efter 4-6 månaders liv börjar barnet skilja mellan enkla geometriska former, 1-2 år ålder - ritningar.

    I barns träning, för att testa synskärpa, använder Golovin och Sivtsev alfabetiska bord, Landolt bord och Orlovas barnbord (bilder), olika skyltprojektorer.

    Visuell funktion hos nyfödda uppenbaras av en direkt och vänlig reaktion från eleven till ljus, en allmän motorns reaktion på ögonbelysningen, ögonlockens stängning när ögat lyser, en kortvarig reaktion av spårning utan fixering.

    Till 2-3 månaders liv i samband med den funktionella förbättringen av kranialnerven, subkortex och hjärnbarken för att fastställa barnets synskärpa visar ljusa föremål av olika storlekar och från olika avstånd. Kunskap om vinkelstorleken på objekt gör det möjligt att ungefär beräkna synskärpa med hjälp av Snellen-formel:

    d

    Visus = ------,

    D

    där d är avståndet från vilket studier utförs;

    D - det avstånd från vilket det normala ögat skiljer tecknen på den här raden i bordet.

    Vid 6 månader bedöms den visuella funktionen av den stadiga binokulära fixeringen av föremål av olika storlekar vid olika avstånd från ögonen. Vid livets år kan ett barn utföra en viss uppgift, till exempel ta eller hitta bekanta objekt av olika storlekar belägna på olika avstånd från honom.

    Vid två år efter en viss träning är det möjligt att kontrollera synskärpa med speciella barnbord. För detta placeras barnet med ryggen till ljuset på avstånd av 5 meter från bordet. Barn upp till 7 år kommer först till bordet och kännedom om de visade bilderna kontrolleras. När man tittar på ett öga, är den andra täckt med en genomskinlig (matt) flik och under fliken måste ögonen vara öppna. Barnet läser tecknen på bordet, flyttar från stor till liten. Om han läser tecknen på den största raden från ett avstånd av 5 meter, kan hans synskärpa bestämmas på två sätt. Barnet får närma sig bordet på ett avstånd från vilket han ser första raden, och sedan beräknas synskärpan med hjälp av Snellen-formeln. Du kan visa optotyper från olika avstånd som anges på enskilda tecken. Om det inte finns något bord med bilder och optotyper eller barnet inte kan skilja mellan dem, visas han fingrar (vit penna, penna) mot en mörk bakgrund. Om han inte ser dem, frågas barnet att bestämma armens rörelseriktning (penna) framför ögat.

    Om hand- eller fingers rörelse inte uppfattas bestäms närvaron av ljusuppfattning och ljusprojektionernas natur (korrekt, oregelbundet, frånvarande) genom att rikta en ljusstråle från olika sidor till ögat.

    Sedan barnet i åldern 7-8 år kan ett barns synskärpa vara högre än 1,0. Från denna ålder är det nödvändigt att visa tabellens 11 och 12 rader med bokstäver eller optotyper och glasinsatser på ± 0,5 dioptrar.

    Datum tillagd: 2015-11-28; Visningar: 474; ORDER SKRIVNING ARBETE

  • Google+ Linkedin Pinterest